ネット問診票

〇お名前（必須）

〇フリガナ（必須）

〇ご相談される方のお名前を白い紙に書いてお写真を撮ってお送りください。漢方薬を選ぶ時の参考にします。それ以外では使用いたしません。

※パソコンなどでご入力されている、今手描きが出来る環境でない場合は後程お送りいただいても構いません。

〇性別（必須）
男女答えたくない

〇生年月日（必須）

〇郵便番号（必須）

〇都道府県（必須）

〇ご住所（必須）

〇お電話番号（必須）

〇メールアドレス（必須）

〇主訴（必須）（一番治したい症状をご入力ください。）

〇診断名（ご自身の自己判断ではなく、病院で診断された病名でご記入ください。）

〇主な症状（できるだけ具体的にご記入ください。）

〇その症状に対していつぐらいからお悩みですか？

〇今までどのような治療をされてきましたか？

〇今現在飲まれているお薬や漢方薬、サプリメントがあればご入力ください

〇今まで病気になったことがあれば病名をご入力ください。

〇お薬を飲んで具合が悪くなったことはありますか？

〇食べ物や花粉症等、アレルギーがあればご入力ください。

〇身長は？（必須）

〇体重は？（必須）

〇お酒はどれぐらいの頻度で飲まれますか？
週2回以上月2～3回ほとんど飲まない

〇顔色は？（一番近いと思うものをお選びください）
赤い普通貧血色色白色黒

〇冷えますか？のぼせますか？
冷えのぼせ症冷えのぼせ症普通

〇冷える部分はありますか？
足のみ手足のみからだ全体なし

〇口やのどは乾きますか？
口が乾く乾かない

〇水はよく飲みますか？
よく飲む普通あまり飲まない

〇汗はよくかきますか？
汗がよく出る普通あまり汗はかかない

〇寝汗はありますか？
寝汗が多い普通寝汗はかかない

〇一日の小便の回数は？
多い普通少ない

〇小便の色はどのような色が多いですか？
濃い色が多いやや黄色い透明が多い

〇食欲はありますか？
多い普通少ない

〇胃の症状はありますか？
よく胃痛をする胸焼けしやすい吐き気がある胃症状なし

〇便通はどうですか？
硬いまたは便秘普通ときどき下痢または軟便軟便が多い下痢が多い

〇便秘薬は飲んでいますか？
よく飲むときどき飲む飲まない

〇睡眠状況は？
寝つきが悪い一度目が覚めると眠れない普通夢をよく見る

〇動悸はしますか？
よくするときどきするしない

〇睡眠薬は飲まれていますか？
よく飲むときどき飲む飲まない

〇生理は予定通りきていますか？（女性の方のみ）
順調不順生理がない

〇生理痛はありますか？（女性の方のみ）
痛み止めを飲まないとダメ痛み止めはいらないが痛いほとんど痛みがない

〇生理周期と生理期間を教えてください（女性のみ）

〇漢方薬の形に希望はありますか？（煎じ薬が効果を考えればオススメです、場合によってはご希望に添えないこともあります。）
煎じ薬を希望粉薬、散剤、カプセル等を希望どちらでもよい

〇ご連絡方法（必須）

電話メールLINE（公式アカウント登録後トークでお名前をフルネームでお送りください。）

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〇その他（伝えておきたい事や「お電話で連絡希望」の方は連絡つきやすいお時間を入力してください。）

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。（必須）

以上です、お疲れ様でした。下の送信ボタンを押してください

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